Новый обзор судебной практики по делам сферы ОМС включает 39 правовых позиций. Они сгруппированы по разделам (Обзор
судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об
обязательном медицинском страховании (утв. Президиумом ВС РФ 27 ноября
2024 г.)): - споры между ТФОМС и медорганизациями, в
частности, отмечено, что оплачивать специализированную медпомощь, –
кроме экстренной и неотложной, – нужно только в том случае, если у
пациента было направление на нее от врача из поликлиники, к которой он
прикреплен (неважно, получил он помощь в другом регионе или в своем).
Уточнено, что даже если Комиссия по разработке территориальных программ
ОМС уменьшила объем медпомощи, то медпомощь, правомерно оказанная до
этого момента, подлежит оплате в полном объеме (пп. 1, 3 Обзора).
Отдельно отмечен риск привлечения к ответственности медорганизации
системы ОМС, которая оказала пациенту медицинские услуги за плату, хотя
могла оказать их за счет средств ОМС, – если она не докажет, что должным
образом проинформировала пациента о праве получить ту же помощь
бесплатно (п. 8 Обзора);
- споры
между медорганизациями и Комиссиями по разработке территориальных
программ ОМС, в частности, указано, что если медорганизация обращается в
Комиссию за увеличением выделенного ей объема, то она должна доказать
обоснованность и законность испрашиваемых объемов (п. 14 Обзора);
- споры
между медорганизациями и страховыми медицинскими организациями,
например, отмечено, что медорганизация может получить оплату за
оказанные медуслуги сверх установленных объемов, если эти услуги оказаны
в экстренной форме (п. 17 Обзора);
- споры между ТФОМС и страховыми медицинскими организациями,
- ответственность участников системы ОМС,
- дела
по оспариванию нормативных правовых актов, действий и решений
уполномоченных органов (в частности, высказана позиция о том, что оплата
из ОМС оказанного медорганизацией "сверхобъема" (кроме экстренной
помощи, см. п. 17
) возможна только при условии, что медорганизация исполнила возложенную
на нее обязанность по корректировке объемов путем обращения в Комиссию
по разработке территориальных программ ОМС, см. п. 32 Обзора),
- процессуальные
вопросы, в частности, отмечено, что решения Комиссии по разработке
территориальных программ ОМС не имеют обратной силы, если на это прямо
не указано в законе (п. 39 Обзора).
|
